Diagnostica per immagini, la nuova direttrice è Emanuela Giampalma. Al "Morgagni-Pierantoni"oltre 150mila esami all'anno

Emanuela Giampalma, direttrice della Radiologia di Forlì, è la nuova guida del Dipartimento di Diagnostica per immagini dell'Ausl Romagna. "Si tratta di un Dipartimento “trasversale”, che comprende cioè tutte le Unità Operative Complesse (Uoc) di Radiologia dell’Azienda Romagna (Ravenna, Lugo, Faenza, Forlì, Cesena, Rimini, Riccione-Cattolica) e quindi parliamo di Unità operative distribuite su tutto il territorio romagnolo, con attività di tipo sostanzialmente omogeneo - esordisce -. Queste Uoc fanno capo agli ospedali principali, ma poi in ogni ambito ci sono anche presidi territoriali più piccoli con Osco, Punti di primo intervento e Case della Salute con pazienti lungo degenti. In questi ambiti distaccati, ci sono spesso servizi di radiologia dipendenti dalle sedi principali. Ad esempio l’ambito di Rimini include anche l’ospedale di Santarcangelo e di Novafeltria, l’ambito di Cesena comprende Cesenatico, Savignano, Mercato Saraceno e San Piero in Bagno, l’ambito di Forlì comprende Forlimpopoli, Santa Sofia e Modigliana, l’ambito di Ravenna comprende anche Cervia. Quindi si tratta di un Dipartimento omogeneo dal punto di vista delle competenze specialistiche, ma molto eterogeneo per la popolazione che deve gestire e quindi dispersivo per la copertura di molti servizi territoriali che, anche se nella maggior parte dei casi sono dotati solo di apparecchiature tradizionali (Digitali Dirette ed ecografi), necessitano della copertura quotidiana da parte di personale tecnico e medico che deve essere presente in sede. Le cosiddette tecnologie “pesanti” (Tc e Rm) sono invece prevalentemente concentrate negli ospedali di riferimento, con qualche eccezione per Novafeltria e Santarcangelo (dove c’è un apparecchio Tc) e Cervia (dove c’è sia un apparecchio Tc che un apparecchio Rm a basso campo)".

Quanti pazienti si sottopongono ad esami diagnostici all'anno all'ospedale "Morgagni-Pierantoni"?
Per avere un’indicazione più aderente alla reale attività, bisogna guardare i dati di produttività del 2019, cioè del periodo precedente al covid, durante il quale la routine è stata stravolta sia fuori che dentro gli ospedali. Senza riportare le cifre precise, possiamo dire che annualmente presso la nostra Radiologia vengono eseguiti oltre 100.000 esami di Radiologia tradizionale, circa 20.000 esami ecografici, circa 25.000 esami Tc (Tomografia computerizzata, ndr), circa 8.000 esami di risonanza magnetica e quasi 2.000 procedure di radiologia interventistica (quest’ultima disciplina è stata l’unica in cui si è avuto un incremento di attività anche negli anni 2020-21, cioè quelli della pandemia).

Nel periodo del covid che ripercussioni ha avuto l'attività di diagnostica?
Sia a Forlì che in tutti gli altri ambiti del Dipartimento, durante la pandemia, l’attività è molto cambiata in virtù delle scelte fatte a livello Regionale e Aziendale. Infatti, durante tutto il primo lockdown, sono state completamente sospese le indagini nei pazienti esterni, indipendentemente dalla tipologia (sia oncologici che non) mentre ci si è concentrati sulle attività legate ai pazienti Covid positivi, sia afferenti al pronto soccorso (anche qui si è ridotto l’accesso di tutte le altre problematiche patologiche che non fossero urgenze/emergenze) che ricoverati nei reparti di degenza Covid intensivi, subintensivi e ordinari. Questo ha comportato un’importante riduzione della produttività. Dopo la prima ondata del 2020, l’attività è progressivamente ripresa, ma con tempistiche più lunghe, per evitare di concentrare troppi pazienti nelle sale d’attesa (garantire cioè un adeguato distanziamento sociale) e consentire al termine di ogni esame, di sanificare le sale, secondo i protocolli messi a punto dall’azienda. Nel 2021, cioè durante le ondate successive, non c’è stata interruzione di attività, ma solo il mantenimento dell’allungamento dei tempi di esecuzione fino alla primavera, per cui l’attività si è mantenuta sotto la soglia della massima occupazione delle sale, ma sostanzialmente costante, senza penalizzare troppo i pazienti esterni. Peraltro, già dall’estate 2020, sono state messe in atto tutte le azioni necessarie per recuperare i pazienti che erano stati sospesi durante il lockdown totale. A partire poi dalla primavera del 2021, si è progressivamente ritornati alla programmazione pre-covid, cioè ripristinando la piena occupazione delle sale diagnostiche con il ritorno alla tempistica standard di esecuzione delle indagini diagnostiche e quindi alla normale produttività.

Parliamo di covid e delle sue 'tracce'. Che effetti del virus a lungo termine avete riscontrato o continuate a riscontrare nei pazienti che ne sono stati affetti?
Nell'ultimo anno abbiamo intensificato la nostra attenzione allo studio dei pazienti con pregressa polmonite da Covid-19, anche mediante sedute TC a loro dedicate. In ottica di ricerca e di maggior comprensione degli effetti della patologia a lungo termine, la radiologia di Forlì ha partecipato ad uno studio condotto dal gruppo del prof. Poletti, pubblicato sulla prestigiosa rivista European Respiratory Journal, con primo autore la dottoressa Claudia Ravaglia. In questo studio la correlazione dei reperti istologici, ottenuti con criobiopsia, con quelli della TC hanno messo in luce tre differenti cluster nella fase post-acuta, in coloro che mostrano segni polmonari di persistenza di alterazioni radiologiche e cliniche. Il Cluster 1, mostrava caratteristiche di progressione di una pneumopatia sottostante pre-esistente rispetto all’infezione, in cui il Covid ha avuto il ruolo di esacerbare e/o accelerare l'entità della fibrosi; il Cluster 2 mostrava caratteristiche definibili come subacute o acute, infine il Cluster 3 mostrava un danno capillare e venoso ancora predominante. Grazie ai risultati di questo studio, derivato da una collaborazione ormai consolidata da anni presso l’Ospedale Morgagni-Pierantoni tra l'Unità operativa di Pneumologia e l'Unità operativa di Radiologia, possiamo identificare quindi quei pazienti che dopo l’infezione acuta necessitano di continuare il follow-up per una precoce individuazione radiologica di quei reperti che devono essere monitorati e trattati adeguatamente per evitare l’evoluzione in senso fibrotico.

Quante tipologie di strumentazioni ci sono a disposizione all'ospedale "Morgagni-Pierantoni?
Nella radiologia sono presenti 10 apparecchi fissi per radiologia tradizionale, di cui 2 nella radiologia di pronto soccorso, più 1 apparecchio per ortopantomografia; 6 apparecchi portatili per l’esecuzione degli esami radiografici nei reparti di degenza; 5 apparecchi Ibtv per le esigenze di assistenza radioscopica nelle sale operatorie; 1 apparecchio per radiologia domiciliare arrivato nel periodo Covid; 3 ecografi, di cui uno collocato nella radiologia di pronto soccorso, per esecuzione di tutte le tipologie di esami; 2 apparecchi Tc multistrato (64 e 16 strati); 2 apparecchi risonanza magnetica di 1,5 Tesla di cui uno, ormai datato (anno di installazione 2004), che verrà sostituito entro il 2023/2024 con i fondi messi a disposizione nel Pnrr, per la sostituzione degli apparecchi vetusti; un Angiografo di ultima generazione dotato di moderni software a supporto dell’esecuzione delle procedure interventistiche, per l’attività di Radiologia interventistica. A queste apparecchiature si devono aggiungere inoltre quelle presenti nel territorio. A Forlimpopoli sono presenti due apparecchi di Radiologia tradizionale, una Cr (radiologia computerizzata, ndr), un Opt (ortopantomografia, ndr), un apparecchio portatile e un ecografo, mentre a Santa Sofia due apparecchi di Radiologia tradizionale, una Cr e un ecografo.

E a livello di Dipartimento?
Se parliamo invece più in generale del Dipartimento Immagini e cioè delle possibilità diagnostiche offerte dalla Radiologia come disciplina, possiamo riassumere più brevemente che nelle radiologie del Dipartimento immagini sono presenti le seguenti tipologie di apparecchiature: apparecchi Dr per indagini radiologiche tradizionali; apparecchi telecomandati per indagini radiologiche che necessitano di osservazione in scopia; ortopantomografi; apparecchi per radiologia toracica; apparecchi portatili per radiologia tradizionale (esecuzione degli esami nei reparti di degenza); apparecchi Ibtv per assistenza scopica in sala operatoria; apparecchi “mobili” per radiologia domiciliare; apparecchi ecografici; apparecchi di Tomografia Computerizzata multistrato; apparecchi di Risonanza Magnetica di 1,5 T; e angiografi Digitali.

E per la copertura dei presidi territoriali periferici?
Per una corretta copertura dei presidi territoriali periferici, specie per le indagini richieste in urgenza, è stata messa a punto nel passato una procedura dipartimentale di telegestione che consente di garantire il servizio anche quando il medico è assente nella sede periferica, in quanto le indagini eseguite dai tecnici vengono refertate a distanza dal medico presente nella sede centrale. Questo è un inizio di applicazione alla radiologia di quella cosiddetta “Telemedicina” di cui si sente soprattutto parlare molto dopo l’esperienza della pandemia da Covid, che ha fatto esplodere il problema della criticità della medicina del territorio. Non è escluso che nel futuro la Telegestione possa essere allargata anche a tipologie di esami tradizionali diverse da quelle urgenti, sempre comunque nel rispetto della normativa di riferimento. E’ inoltre disponibile in ogni ambito aziendale, arrivato durante la pandemia con i fondi della Protezione Civile) un apparecchio per radiologia tradizionale “portatile” da utilizzare per effettuare la “radiologia domiciliare”, cioè la possibilità di andare al domicilio di pazienti non collaboranti e non autosufficienti o nelle Rsa, per eseguire alcune tipologie semplici di indagini radiologiche, senza dover trasportare i pazienti in ospedale. Si sta costruendo un progetto con una procedura dedicata per identificare le modalità per svolgere questa attività ed individuare quali indagini possono essere eseguite ottenendo un risultato diagnostico soddisfacente.

Per l'immediato futuro sono previste altre implementazioni?
Per l’immediato futuro a Forlì stiamo cercando di portare avanti il progetto di installazione del terzo apparecchio Tc perché i 2 attualmente presenti non consentono di rispondere in modi e tempi adeguati a tutte le esigenze dei reparti dell’ospedale Morgagni-Pierantoni e dei pazienti esterni del nostro territorio. Con la Direzione Sanitaria è già stato individuato il luogo dove collocarlo (area in prossimità del Pronto soccorso) e sono stati valutati gli interventi strutturali necessari ad adibire i locali per accogliere il nuovo apparecchio. Si dovrà comunque, in accordo con la Direzione Generale, presentare la richiesta in Regione per l’approvazione. Siamo consapevoli che questo sia un momento molto difficile per il reperimento di fondi economici da investire in nuova tecnologia, ma sicuramente rispetto ad altri ambiti dell’Azienda, la dotazione di apparecchi Tc nel nostro ospedale è sottodimensionata rispetto alle esigenze e quindi cercheremo di motivare adeguatamente la nostra richiesta con i dati di attività e con i nuovi progetti di collaborazione che vorremmo sviluppare.
Un’altra necessità sicuramente “urgente” nell’ambito del Dipartimento, sarebbe l’acquisizione di un secondo apparecchio Rm presso la Radiologia di Ravenna, dove per le esigenze sia radiologiche che neuroradiologiche di quell’ambito, un solo apparecchio e peraltro anche datato, è francamente insufficiente.

Cosa si può dire invece della Radiologia Interventistica?
E' un'altra importante componente specialistica della Radiologia, che possiamo considerare come una sub-specialità che utilizza le metodiche di imaging per eseguire diagnostica invasiva (biopsie, drenaggi di raccolte) e trattamenti mini-invasivi che sostituiscono trattamenti chirurgici molto più complessi e a maggior rischio di complicanze. La Radiologia interventistica ha molti ambiti di applicazione: endovascolare, extravascolare (distretto biliare e urologico) e oncologico dove offre molte procedure di supporto al trattamento dei pazienti neoplastici sia a scopo curativo che palliativo. Si tratta di una branca specialistica in continua espansione che nell’Azienda Romagna è organizzata con gruppi di radiologi dedicati con specifiche competenze che lavorano all’interno dei 4 ospedali principali dove svolgono sia attività diurna, programmata e urgente, sia attività di copertura in reperibilità h24, 7 giorni su 7, con la sola eccezione dell’ambito di Forlì che attualmente per la reperibilità fa riferimento al trauma center di Cesena. E’ in previsione entro l’anno 2022 la realizzazione a Forlì di una reperibilità angiografico/interventistica che copra almeno tutte le fasce orarie diurne dei giorni feriali e festivi, per minimizzare la necessità di trasportare pazienti spesso in condizioni cliniche critiche, all’Ospedale Bufalini di Cesena. Inoltre, le procedure interventistiche di primo livello (biopsie, drenaggi e trattamenti di infiltrazione muscoloscheletrica eco/TC guidata) vengono svolte anche nei presidi che possiamo definire spoke, come per esempio l’ambito di Riccione-Cattolica. 

C'è sempre qualche timore per i 'raggi x'. Quante radiografie e-o risonanze magnetiche può svolgere un paziente nell'arco di un anno?
L’argomento radioesposizione della popolazione per finalità mediche è molto attuale e molto sentito a livello sia nazionale che internazionale dal momento che vengono annualmente organizzati congressi sul tema e che la nostra società scientifica italiana di riferimento (Sirm) ha al suo interno una sezione di studio dedicata alla Radioprotezione. Cercherò di sintetizzare in poche parole gli elementi cruciali, partendo dal recente passato, in quanto il Parlamento Italiano ha emesso il Dlg 101 nel luglio 2020, in attuazione della Direttiva Europea Euratom del 2013 che stabilisce “le norme fondamentali di sicurezza relative alla protezione contro i pericoli derivanti dall’esposizione alle radiazioni ionizzanti”. Quello che deve essere compreso dai cittadini è che le indagini diagnostiche sia con impiego di radiazioni ionizzanti, cioè i “Raggi X” (Radiologia tradizionale, Tc, Radiologia interventistica) che con impiego di campi magnetici (Rm) devono essere utilizzate solo quando veramente necessarie. Non c’è un limite massimo di indagini oltre il quale non si può o non si deve andare, se gli esami diagnostici vengono richiesti in modo appropriato rispetto alle esigenze di “salute” del singolo individuo. In questo la normativa vigente è molto chiara nell’individuazione delle responsabilità da parte dei medici prescrittori in termini di appropriatezza delle richieste e dei medici esecutori in termini di utilizzo delle metodiche e dei protocolli più adeguati al raggiungimento della diagnosi. Un’altra grande responsabilità è posta nei confronti della gestione delle tecnologie, nel senso che per garantire il corretto funzionamento e l’efficiente erogazione di radiazioni ionizzanti, le apparecchiature radiologiche vengono regolarmente sottoposte a controlli di qualità da parte del responsabile della Fisica Sanitaria o delle Tecnologie Biomediche in qualità di esperti di radioprotezione.
Ultimo aspetto rilevante della normativa vigente è la creazione di un libretto dosimetrico per ogni paziente in cui dovranno essere registrate le singole dosi relative ad ogni indagine radiologica eseguita con utilizzo di Radiazioni Ionizzanti. A tal riguardo la Regione sta portando avanti tavoli di lavoro per decidere quali siano gli strumenti da adottare per la piena applicazione della normativa, in particolare relativamente alla registrazione della dose ai pazienti. 

Come si sta evolvendo la Radiologia?
L’evoluzione della radiologia è strettamente dipendente dall’evoluzione continua della tecnologia, dove oggi l’innovazione più eclatante è l’applicazione dell’Intelligenza Artificiale alla diagnostica per immagini. Già da anni esistono sistemi di supporto informatico alla diagnosi, conosciuti come Cad (Computer-aided diagnosis and detection), particolarmente utilizzati in Senologia e in Colonscopia Virtuale. L’evoluzione ulteriore di questi sistemi informatici è rappresentata dalla creazione di diversi algoritmi (Machine Learning, Deep Learning) che utilizzando complesse reti neuronali hanno dato vita alla Radiomica e alla Radiogenomica. Non è facile spiegare in poche parole queste nuove evoluzioni della radiologia. La Radiomica è una metodica che utilizza softwares capaci, a partire dall’analisi delle caratteristiche quantitative degli elementi strutturali che costituiscono le immagini (pixel e voxel), di estrarre informazioni che generano in modo “automatico” un’ipotesi diagnostica e quindi fornisce dati che si integrano nel processo decisionale medico, andando sempre più nella direzione di una medicina di precisione. Il campo di maggiore applicazione della Radiomica è l’Oncologia nel cui ambito tutte le metodiche di imaging (Tc, Rm, Pet, Ecografia e Mammografia) hanno oggi a disposizione software dedicati basati sull’Ia. La Radiogenomica studia invece le correlazioni tra l’espressione genica di una neoplasia e le caratteristiche delle immagini estrapolate con la radiomica, per cercare cioè di identificare sulle immagini, elementi potenzialmente predittivi di evoluzione prognostica e/o di capacità di risposta alle terapie oncologiche. Inoltre, grazie a sistemi di Machine learning e Deep learning le più moderne apparecchiature di Tomografia Computerizzata presenti oggi sul mercato, sono in grado di garantire un’elevata qualità delle immagini prodotte con l’utilizzo del minor numero di radiazioni possibile, contribuendo quindi al contenimento della radioesposizione della popolazione. Analoghi sistemi di Ia applicati alle apparecchiature di Risonanza Magnetica, sono in grado di dimezzare i tempi di esecuzione delle indagini, riducendo quindi il disagio dei pazienti, specie se claustrofobici e di fornire importanti informazioni funzionali sia in ambito neuroradiolgico che body. La riduzione dei tempi di esecuzione delle indagini Rm è anche molto importante nell’ambito pediatrico dove oggi, per ottenere un’adeguata collaborazione dei piccoli pazienti per i tempi necessari al completamento delle indagini (fino anche a 40-60 minuti), è spesso necessario ricorrere alla sedazione profonda. Volendo semplificare i concetti sopra riportati, la nuova frontiera dell’imaging oggi è strettamente connessa con l’applicazione dell’Ia alle indagini diagnostiche, che consentiranno di avere a disposizione sofisticati software che supporteranno ma non sostituiranno il Radiologo nello svolgimento del proprio lavoro, perché tutte le innovazioni legate all’Ia dovranno sempre essere governate dal clinico specialista per le implicazioni etiche, comunicative e di garanzia della privacy e della sicurezza dei pazienti. 

Quali miglioramenti si auspicano? 
Nel prossimo futuro sarà necessario contribuire, come specialisti dell’imaging, alla rapida acquisizione di un sistema informatico radiologico (Ris) e di archiviazione delle immagini (Pacs) unico per tutta l’Azienda che includa anche l’Irst di Meldola con cui la nostra Azienda è strettamente interconnessa nella gestione delle problematiche oncologiche. Oggi invece esistono sistemi Ris/Pacs differenti per ogni ambito, con difficoltà alla consultazione delle immagini tra i vari ospedali. Il progetto è già in corso e sicuramente rappresenterà un vero salto di qualità, in quanto consentirà la consultazione in tempo reale da parte dei radiologi delle indagini eseguite in qualsiasi ambito dell’Ausl Romagna. Sarà così molto semplice avere accesso a tutte le indagini precedenti dei pazienti per un confronto; ottenere rapidamente una second opinion da parte di colleghi con maggiore competenza su specifiche problematiche cliniche; discutere i casi clinici nei meeting multidisciplinari aziendali; poter effettuare la telerefertazione a distanza di indagini eseguite in un altro servizio di radiologia dell’Azienda. La presenza di un sistema Ris/Pacs unico ci consentirebbe anche di lavorare maggiormente come dipartimento sulla creazione di modalità più omogenee di esecuzione e refertazione delle indagini, mediante l’introduzione di strumenti come la standardizzazione dei protocolli di esecuzione e la refertazione strutturata. 

Quali obiettivi si prefissa?
Il mio principale obiettivo sarebbe quello di offrire al cittadino di questa azienda la stessa qualità diagnostica qualsiasi sia il presidio ospedaliero a cui si rivolga per le sue esigenze di diagnosi. Per farlo serve innanzitutto la completa collaborazione di tutte le Unità Operative del Dipartimento e soprattutto di tutte le figure professionali che lo compongono, sia quelle mediche che quelle del comparto (tecnici di radiologia, Ip e Oss). Perché assieme dobbiamo avviare un rinnovamento equilibrato tra tutti gli ambiti che interessi sia le tecnologie (indispensabili in diagnostica per immagini) che la formazione del personale, con particolare attenzione anche alla gestione del rischio clinico.  Dobbiamo collaborare maggiormente tra Unità operative per risolvere le problematiche legate alle carenze di organico, mettendo in atto anche nuove strategie di utilizzo del personale, in considerazione delle difficoltà al reclutamento di giovani specialisti che attualmente vengono formati in numeri non adeguati alle esigenze di copertura dei posti legati al turn-over. E dobbiamo soprattutto mantenere un dialogo costante con i nostri interlocutori, perché la Radiologia è una specialità al servizio di tutti: reparti di degenza, strutture territoriali, medicina di base. Con tutti dobbiamo cercare di creare percorsi virtuosi per rispondere alle esigenze di diagnosi con il miglior impiego possibile delle risorse messe a nostra disposizione dall’Azienda. Un dialogo costruttivo deve essere sempre mantenuto anche con le diverse componenti della Direzione dell’Azienda, perché non dobbiamo rinunciare a svolgere un ruolo centrale nelle scelte che riguardano la nostra disciplina. Un altro obiettivo che vorrei perseguire è quello di creare una maggiore integrazione con l’Irst sia sul piano clinico che sul piano della ricerca. Così come maggiore integrazione e collaborazione dovrà essere realizzata con l’Università, cercando di integrarsi sempre di più nella rete formativa sia del corso di laurea in medicina che delle scuole di specialità perché il futuro della Radiologia è nelle mani delle nuove generazioni che però devono essere guidate adeguatamente per farle appassionare ad una disciplina in continua e rapidissima evoluzione.